:最悪の事故が起こるまで人は何をしていたのか

タイトルの一文は見出しの一つ。心当たりが・・・

失敗学系統の本。スリーマイルアイランドやチャレンジャーという有名どころ以外に
二次大戦中に使用された米軍の最新鋭の欠陥魚雷Mk14や、イギリスの巨大飛行船R101墜落事故、
ハッブル宇宙望遠鏡の主鏡研磨失敗などを開発体制から紹介している。

これらは共通の事故原因があるわけではない。
巨大化し複雑化し続けるシステムにはアキレス腱がいくつもあるが、
数多くある安全に動かすための手順を守らなかったり、危険予測を怠ると
遠からずシステムは破綻することになる。
惨禍はそんなに長くは待ってくれないものなのだ。

一方で、
＞よくできたシステムと、「乗務員資質開発管理」術にすぐれたオペレータがそろえば、
ミスや故障も驚くほど上手く乗り越えられる。幸運のせいだと言う人もいるが、ほんとうは
弾力性と冗長性の問題である。

ロバスト性は大事だ。